Zdravotnická dokumentace: pravidla v kostce

Je to soubor informací, které poskytovatel vede, zpracovává a uchovává, aby mohl poskytovat zdravotní služby konkrétnímu pacientovi. Nezáleží na tom, zda informace získal od pacienta, od jiného poskytovatele, nebo vlastní činností (§ 53 odst. 1 zákona o zdravotních službách).

Informace použité výhradně k jinému účelu, například anonymizované údaje pro výzkum, zdravotnickou dokumentací nejsou (§ 53 odst. 2 a § 55b).

Vést, zpracovávat a uchovávat ji musí každý poskytovatel zdravotních služeb. Výjimkou je lékárenská péče v lékárně a některé preventivní výkony mimo zdravotnické zařízení (§ 54).

• Podoba: listinná, elektronická, nebo kombinace obou (§ 55 odst. 1).
• Kvalita: průkazně, pravdivě, srozumitelně a čitelně (§ 55 odst. 2).
• Pravidla: poskytovatel musí mít písemná pravidla pro zpracování dokumentace včetně technických a organizačních opatření (§ 55d).

Vyhláška 444/2024 Sb. stanoví povinné údaje v § 2 až 4. Patří k nim:

• identifikační údaje poskytovatele a pacienta, od roku 2026 včetně identifikátoru pacienta (§ 2 písm. b), § 19),
• jméno zdravotnického pracovníka, který zápis provedl, u elektronické dokumentace i jeho identifikátor (§ 2 písm. d)),
• pracovní závěry a diagnózu, doporučení dalšího postupu, předepsané a podané léky a záznamy o ošetřovatelské péči (§ 3),
• zprávy z vyšetření včetně laboratorních a informace, které si poskytovatelé předávají kvůli návaznosti péče (§ 4 odst. 1).

Obsah jednotlivých částí, například výpisu, žádanky, zprávy o poskytnutých službách nebo propouštěcí zprávy, stanoví příloha č. 1 vyhlášky.

• Zápis: bezodkladně, pokud vyhláška nestanoví jinak (§ 11 odst. 1 vyhlášky).
• Lůžková péče: záznam o poskytnuté péči nejméně jednou za 24 hodin (§ 11 odst. 2).
• Autorizace: nejpozději v průběhu dne nebo směny, kdy byl záznam proveden (§ 11 odst. 3).
• Opravy: jen novým záznamem, tak aby byl vidět původní obsah (§ 55a odst. 7 zákona).

Základní doba je 5 let. Ostatní ambulantní péče se uchovává 5 let po posledním poskytnutí služeb, lůžková péče 40 let od ukončení poslední hospitalizace a dokumentace registrujícího praktického lékaře 10 let od změny registrujícího poskytovatele nebo od úmrtí pacienta. Celý přehled je v průvodci Doba uchování zdravotnické dokumentace.

Ano. Převedený dokument se doplní doložkou o převedení, podepsanou resortním nebo uznávaným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla, a časovým razítkem. Teprve potom smí poskytovatel papírový originál zničit (§ 7 odst. 7 vyhlášky). Podrobnosti jsou v průvodci Zdravotnická dokumentace v elektronické podobě.

Nařízení (EU) 2025/327 o evropském prostoru pro zdravotní data (EHDS) vstoupilo v platnost 26. března 2025 a použije se postupně: obecně od 26. března 2027, výměna pacientských souhrnů a e-receptů od 26. března 2029, lékařské snímky, laboratorní výsledky a propouštěcí zprávy od 26. března 2031.

Pacientský souhrn už dnes upravuje české právo: § 56a zákona o zdravotních službách a příloha č. 2 vyhlášky 444/2024 Sb.

Zákon č. 264/2025 Sb., účinný od 1. listopadu 2025, se vztahuje na poskytovatele zdravotních služeb, kteří jsou středním nebo velkým podnikem. Velký podnik spadá do vyššího režimu, střední do nižšího. Malé praxe pod zákon nespadají, pokud je NÚKIB neurčí.